Un sistema che non reggeva più
Per anni il sistema italiano di gestione del rischio sanitario ha funzionato seguendo una logica semplice quanto fragile: aspettare che il danno si manifestasse, poi tentare di ripararlo. Assicurazione come paracadute, contenzioso come destino inevitabile, medicina difensiva come risposta istintiva dei professionisti. Un modello che, lentamente ma inesorabilmente, ha mostrato tutte le sue crepe.
L’aumento dei sinistri, gli importi risarcitori sempre più elevati, la variabilità estrema delle decisioni giudiziarie e una cultura della prevenzione quasi assente hanno reso insostenibile questo approccio. Il costo umano ed economico della medicina difensiva, poi, non è mai stato davvero contabilizzato nella sua interezza: quante diagnosi mancate, quanti ritardi terapeutici, quanti sprechi di risorse per esami inutili pur di “coprirsi” da eventuali contestazioni.
In questo contesto, la Legge 8 marzo 2017, n. 24, conosciuta come Legge Gelli-Bianco, ha rappresentato una rottura netta con il passato. Non un aggiustamento normativo, ma un cambio di paradigma.
Dalla difesa alla prevenzione: cosa cambia davvero
Il messaggio del legislatore è chiaro fin dall’articolo 1: la sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute. Non un optional, non una buona pratica da incoraggiare, ma un obbligo organizzativo permanente. Le strutture sanitarie non possono più limitarsi a stipulare una polizza e sperare che basti. Devono dimostrare di aver costruito un sistema.
La riallocazione della responsabilità civile è il punto più dirompente della riforma. Con l’articolo 7, la responsabilità ricade principalmente sulla struttura, con natura contrattuale. Il professionista sanitario risponde invece in via extracontrattuale e solo nei casi di colpa grave o dolo può essere chiamato in rivalsa. Un meccanismo che, da un lato, alleggerisce l’esposizione personale del medico favorendo un esercizio più appropriato e meno difensivo dell’attività clinica, e dall’altro carica la struttura di una responsabilità che non può più essere delegata a una compagnia assicurativa.
È una distinzione che cambia le regole del gioco per tutti gli attori del sistema, broker e risk manager in primis.
Il lungo sonno del decreto attuativo e il risveglio del 2024
C’è un paradosso nella storia della Gelli-Bianco che vale la pena raccontare. Per oltre sette anni dalla sua entrata in vigore, la legge ha vissuto in una sorta di limbo operativo. Il decreto attuativo previsto dall’articolo 10, comma 6, non arrivava. Le strutture sapevano di dover cambiare, ma non avevano ancora gli strumenti normativi per farlo in modo compiuto.
Poi, il 15 dicembre 2023, con il D.M. n. 232, il quadro si è finalmente completato. Entrato in vigore il 16 marzo 2024, il decreto ha chiarito una cosa fondamentale: la Gelli-Bianco non è solo una legge sulla responsabilità. È una legge sulla governance del rischio sanitario. Introduce obblighi organizzativi, finanziari e contabili di portata rilevante e fissa una data spartiacque: il 16 marzo 2026, oltre la quale il nuovo regime dovrà essere pienamente operativo.
Gli operatori del settore assicurativo e del brokeraggio sono oggi chiamati a tradurre concretamente la riforma Gelli‑Bianco in modelli operativi, processi e soluzioni assicurative, superando la logica interpretativa a favore di una piena attuazione applicativa.
Il rischio sanitario diventa rischio d’impresa
Forse la svolta concettuale più importante dell’intera riforma è questa: il rischio sanitario non è più un tema esclusivamente clinico o legale. È un rischio d’impresa, che deve essere identificato, misurato e gestito in modo sistematico.
Questa affermazione, apparentemente ovvia per chi opera nel mondo del risk management, è rivoluzionaria nel contesto delle strutture sanitarie italiane. Significa che ospedali, cliniche e strutture sociosanitarie, pubbliche e private, devono dotarsi di strumenti che fino a ieri erano appannaggio quasi esclusivo delle compagnie assicurative: mappatura dei rischi clinici, analisi degli eventi avversi, monitoraggio della sinistrosità, valutazione delle esposizioni economiche future.
E significa qualcosa di molto concreto per i broker: il loro interlocutore non è più solo l’ufficio acquisti o il responsabile amministrativo, ma un sistema di governance articolato, con obblighi precisi e responsabilità chiare.
Franchigie, SIR e autoritenzione: non più solo tecnica contrattuale
Uno degli aspetti più tecnici ma anche più rilevanti per il mercato assicurativo riguarda il trattamento delle franchigie e della Self Insurance Retention. Il D.M. 232/2023 stabilisce che le strutture con franchigie rilevanti rientrano a pieno titolo nel perimetro delle “misure analoghe all’assicurazione” previste dall’articolo 10 della Gelli-Bianco.
In altre parole, essere formalmente assicurati non basta più se la franchigia è così elevata da tradursi di fatto in un’assunzione diretta di rischio. E questa assunzione deve essere formalizzata attraverso una delibera approvata dai vertici della struttura, come previsto dall’articolo 9 del decreto.
Non si tratta di un adempimento burocratico. La delibera deve esplicitare le motivazioni della scelta, descrivere il modello di copertura adottato (assicurazione pura, SIR, autoritenzione totale o modelli misti) e illustrare le modalità di gestione e liquidazione dei sinistri. Per la prima volta, gli organi di amministrazione sono chiamati a rispondere direttamente di scelte che in passato venivano spesso delegate ai responsabili tecnici o gestite come semplice conseguenza delle condizioni di polizza.
Per i broker, questo significa un’opportunità e una responsabilità nuova: aiutare i propri clienti a costruire modelli di copertura consapevoli, non solo economicamente convenienti.
Il cuore della riforma: accantonare bene o rischiare tutto
Arriviamo al punto che più di ogni altro dovrebbe tenere svegli la notte i direttori amministrativi, i risk manager e i revisori delle strutture sanitarie italiane. La disciplina dei fondi, introdotta dal D.M. 232/2023, non lascia margini di ambiguità: accantonare in modo approssimativo non è più tollerabile, né sul piano normativo né su quello della sostenibilità finanziaria.
Il Fondo rischi, disciplinato dall’articolo 10 del decreto, copre i rischi potenziali in corso, inclusi gli IBNR, ovvero quei sinistri già accaduti sul piano clinico ma non ancora denunciati. Il Fondo riserva sinistri, previsto dall’articolo 11, riguarda invece i sinistri già denunciati ma non ancora liquidati. Due strumenti distinti, con funzioni precise e confini che non possono essere valicati.
L’articolo 12 introduce il principio di interoperabilità tra i due fondi, vietando espressamente qualsiasi doppio computo. Ogni rischio deve essere contabilizzato una sola volta, in funzione del suo stato evolutivo, e il passaggio da una categoria all’altra deve essere tracciabile e coerente nel tempo.
Gli IBNR meritano una riflessione a parte. Sono la componente più insidiosa del rischio sanitario: eventi dannosi già avvenuti, che però non hanno ancora prodotto una denuncia formale. In un contesto long-tail come quello della responsabilità medica, dove i tempi di emersione del danno possono essere lunghissimi e l’incertezza giudiziaria è strutturale, sottostimare gli IBNR significa costruire bilanci su fondamenta instabili. Se queste passività latenti non vengono correttamente stimate e allocate nel Fondo rischi, la rappresentazione del profilo di rischio della struttura è semplicemente falsa.
La tecnica attuariale entra in corsia
Per rispondere a questi obblighi con la necessaria solidità metodologica, il decreto chiama in causa competenze che nel mondo sanitario non erano tradizionalmente di casa: quelle attuariali. E non in modo generico, ma con indicazioni precise sulle metodologie da adottare.
Per la frequenza dei sinistri si utilizzano distribuzioni di Poisson o binomiale negativa, consolidate in letteratura. Per la severità, data la forte asimmetria degli importi risarcitori e la presenza di sinistri ad alto impatto economico, si ricorre a distribuzioni asimmetriche come la lognormale o la Pareto, capaci di catturare anche gli eventi estremi nelle code della distribuzione.
Per la stima prospettica dell’evoluzione temporale dei sinistri trovano applicazione i modelli run-off, basati su triangoli di sviluppo per anno di accadimento e di denuncia. Metodologie come Chain Ladder, Bornhuetter-Ferguson e Cape Cod consentono di stimare il costo ultimo dei sinistri e le componenti di rischio non ancora emerse, garantendo continuità valutativa, trasparenza delle assunzioni e un raccordo solido tra Fondo rischi, componenti IBNR e Fondo riserva sinistri.
I modelli devono essere accompagnati da attività di back testing volte a misurarne la capacità predittiva e a monitorare gli scostamenti tra stime e risultati effettivi, garantendo solidità metodologica e affidabilità delle valutazioni.
Non si tratta di esercizi accademici. Sono strumenti che le compagnie di assicurazione usano da decenni per prezzare il rischio e costruire le proprie riserve tecniche. Ora le strutture sanitarie che trattengono quote di rischio in proprio sono chiamate a fare lo stesso, con lo stesso rigore e la stessa responsabilità.
La relazione annuale: uno strumento finalmente con un’anima
La relazione annuale sul rischio, introdotta già dalla Legge di Stabilità 2016 e rafforzata dalla Gelli-Bianco, trova con il D.M. 232/2023 una funzione nuova e più ambiziosa. L’articolo 17 del decreto le attribuisce esplicitamente un ruolo gestionale e prospettico.
Non più un documento di rendicontazione retrospettiva, ma uno strumento vivo di governance: supporta la valutazione del profilo di rischio, fonda la determinazione degli accantonamenti nei fondi, consente di verificare la sostenibilità del sistema di copertura adottato. Diventa il luogo naturale di integrazione tra valutazioni cliniche, medico-legali, attuariali e finanziarie.
Per chi lavora nel brokeraggio, la relazione annuale diventa un documento da leggere con attenzione, perché contiene le informazioni necessarie per costruire proposte di copertura davvero calibrate sul profilo di rischio reale del cliente.
Un nuovo equilibrio tra assicuratori e strutture sanitarie
La riforma cambia in modo profondo anche il rapporto tra le strutture sanitarie e le compagnie di assicurazione. Il D.M. 232/2023 introduce requisiti minimi uniformi delle coperture, disciplina il regime claims made, limita il recesso contrattuale e rafforza l’azione diretta del danneggiato.
Ma la novità più rilevante riguarda la logica del pricing. Le compagnie non possono più basarsi esclusivamente su dati storici aggregati. Sono chiamate a valutare la governance del rischio delle singole strutture, premiando assetti organizzativi maturi e penalizzando modelli inadeguati. I meccanismi di bonus-malus, pur non essendo rigidamente tipizzati dalla norma, devono seguire logiche effettivamente risk-based, tenendo conto non solo dell’andamento della sinistrosità ma anche dell’efficacia dei sistemi di gestione del rischio clinico e della solidità della governance.
In un ambito long-tail come quello sanitario, con tempi di emersione del danno lunghi e forte incertezza giudiziaria, approcci puramente sanzionatori fondati sul numero di sinistri sarebbero non solo inadeguati, ma potenzialmente fuorvianti.
Cosa significa tutto questo per broker e risk manager
La Legge Gelli-Bianco e il D.M. 232/2023 ridisegnano profondamente il paesaggio del rischio sanitario in Italia. Per i professionisti del brokeraggio e del risk management, questa riforma non è una questione che riguarda solo il settore sanitario. È un laboratorio in cui si sperimenta un modello nuovo di integrazione tra governance, finanza e assicurazione, destinato a influenzare il modo in cui il rischio viene gestito e trasferito anche in altri contesti.
Le strutture sanitarie hanno bisogno, oggi più che mai, di interlocutori capaci di comprendere la complessità del loro profilo di rischio, di costruire modelli di copertura consapevoli e di supportarle nella costruzione di assetti organizzativi all’altezza degli obblighi normativi. Chi saprà offrire questa consulenza di valore, andando oltre la semplice intermediazione, troverà in questo mercato un’opportunità straordinaria.
Con la scadenza del 16 marzo 2026, il focus si sposta definitivamente: non più adeguamento, ma implementazione effettiva e gestione operativa conforme al nuovo modello normativo.
a cura di Massimo Adelfio e Luciano Mari
