La delibera di Giunta n. 940 del 27 luglio chiude l’autoritenzione totale aperta nel 2010 e adotta un modello misto, con mandato a ESTAR per una gara in unico lotto su tutte le aziende del servizio sanitario regionale. La struttura tecnica esce dallo studio attuariale del broker aggiudicatario, e il dispositivo prevede già la possibilità di una seconda soglia per il caso in cui il mercato non risponda.
Sopra i 750.000 euro per singolo sinistro la RC sanitaria delle aziende toscane tornerà a essere un rischio assicurato. Lo stabilisce la delibera di Giunta n. 940 del 27 luglio, che archivia l’autoritenzione totale avviata con la DGR 1203/2009 e manda ESTAR in gara, in unico lotto, per lo strato eccedente. Secondo la stima dell’analisi attuariale su cui l’atto si fonda, il pagato di cassa 2025 su quel rischio vale circa 71,5 milioni di euro, oggi interamente a carico del bilancio pubblico.
Il rimborso a piè di lista non passa più la prova del bilancio
L’atto è insolitamente esplicito nel bocciare il modello che sostituisce. L’autoritenzione totale disegnata nel 2009 non prevedeva accantonamenti proporzionali ai sinistri denunciati e non ancora risarciti, ma affidava alla Regione l’onere «attraverso il rimborso a piè di lista». Quel meccanismo, si legge, oltre a non essere conforme alla legge 24/2017 e al decreto ministeriale 15 dicembre 2023, n. 232, non è coerente con il principio contabile della competenza economica ed espone il bilancio consolidato del servizio sanitario regionale a «rilevanti fluttuazioni», per la possibile concentrazione in pochi esercizi di risarcimenti di importo elevato.
Il decreto del 2023 ha introdotto quelli che l’atto chiama requisiti normativi cogenti: patrimonio minimo del fondo di autoassicurazione, obbligo di copertura per i rischi di maggiore gravità, termini di liquidazione, obblighi informativi verso i danneggiati. La legge Gelli-Bianco ammetteva l’alternativa fra polizza e «analoghe misure»; il regolamento attuativo ha fissato a quali condizioni quell’alternativa regge, e la Toscana non le soddisfaceva. L’atto è adottato su proposta di Monia Monni e indica come dirigente responsabile e direttore Federico Gelli, alla guida della Direzione Sanità, welfare e coesione sociale della Regione: da deputato, nella scorsa legislatura, era stato primo firmatario della legge del 2017.
A decidere la soglia sono state le code, non la frequenza
Il passaggio tecnico sta nella lettura attuariale. Le analisi basate sulla modellizzazione della distribuzione di frequenza e severità dei sinistri RCT e RCO evidenziano, secondo l’atto, che la ritenzione integrale espone le aziende «alla piena incertezza delle code di distribuzione, ovvero agli eventi estremi a bassa frequenza ma elevata magnitudo». A pesare non è la sinistrosità corrente, è la coda, che un bilancio pubblico assorbe male.
Da qui la struttura a due livelli. Sotto la Self-Insured Retention di 750.000 euro per singolo sinistro, applicata per singola azienda e ridotta a 500.000 per l’AOU Meyer, si continua a ritenere; sopra, interviene una copertura di mercato fino alla somma assicurata per evento e in aggregato annuo, con massimali non inferiori ai minimi del decreto 232. La stessa analisi indica per lo scenario assicurativo un Total Cost of Risk di circa 64,5 milioni di euro, e l’atto afferma che gli oneri attesi, premi più costi del servizio di supporto al comitato regionale, sono inferiori a quelli degli ultimi esercizi in autoritenzione, rinviando la quantificazione definitiva all’affidamento dei contratti. Le due grandezze non sono omogenee, e nel dispositivo non compare alcuna base d’asta.
Tre anni di istruttoria, e uno studio attuariale che arriva dal broker
La decisione è costata tre anni. Nel luglio 2023 la Regione manda ESTAR a individuare con gara un broker specializzato che verifichi una diversa gestione del rischio; la procedura viene indetta nel settembre 2024 e aggiudicata a Marsh S.p.A. nel giugno 2025. Il 9 marzo 2026 la Giunta prende atto che, alla data prevista per l’entrata in vigore delle disposizioni del decreto 232, l’analisi non è ancora arrivata «tenuto conto dell’elevata mole dei dati», rinvia la scelta e proroga all’esercizio 2025 il vecchio trattamento contabile. Lo studio arriva via posta certificata il 18 giugno 2026, la decisione quaranta giorni dopo.
Il punto 2 del dispositivo prende atto del documento elaborato dal broker aggiudicatario e lo qualifica come «la base tecnico-attuariale degli indirizzi adottati». È quello studio a stabilire che la soglia di 750.000 euro per singolo sinistro e per singola azienda rappresenta il livello di equilibrio ottimale per la generalità delle aziende toscane, tale da consentire la ritenzione efficiente dei sinistri minori e il trasferimento al mercato di quelli eccedenti. La struttura del rischio è stata disegnata prima che esistesse un contratto da collocare, da chi la Regione aveva incaricato con gara di dirle se il modello andasse cambiato.
In gara può comparire una seconda soglia, se il mercato non risponde
Il punto 4 è il passaggio meno protocollare dell’atto: in sede di gara può essere prevista una seconda opzione subordinata di SIR, «in ragione della capacità di risposta del mercato, al fine di massimizzare la probabilità di aggiudicazione della gara». Il livello non è indicato. La Regione mette a verbale che il rischio della procedura è l’assenza di offerte.
La preoccupazione ha basi solide. Il bollettino statistico dell’IVASS sui rischi da responsabilità civile generale e sanitaria misura un comparto che si restringe proprio dove la Toscana sta per bussare: la RC sanitaria vale 691 milioni di premi nel 2024, in calo del 2,2%, e le strutture pubbliche sono scese al 37% del portafoglio dal 55% del 2013, con una raccolta in contrazione dell’8,4% in un anno. Il numero di strutture pubbliche assicurate è diminuito del 46% fra il 2014 e il 2023, mentre gli accantonamenti ai fondi di ritenzione hanno raggiunto 2,3 miliardi, pari al 184% dei premi versati da quelle ancora assicurate. Sul segmento pubblico le prime cinque imprese raccolgono il 99,2% dei premi e le prime due l’87,2%, con loss ratio prossimi o superiori al 100% per la maggior parte delle generazioni di sinistri. È un segmento da cui molte compagnie si sono ritirate, presidiato oggi da pochi specialisti fra mutue, sindacati dei Lloyd’s e agenzie di sottoscrizione, che fra fine giugno e luglio hanno rafforzato le squadre tecniche sul medical malpractice con una sequenza ravvicinata di nomine. Un lotto unico per tutte le aziende offre massa critica, ma concentra l’esposizione in una sola sottoscrizione: la leva contrattuale è l’altezza della soglia più del premio, e l’atto scrive che quell’altezza è modulabile in sede di gara.
Sotto i 750mila euro l’azienda sanitaria resta assicuratore di se stessa
Il modello misto riconverte la macchina interna più di quanto la alleggerisca. Sotto la soglia, istruttoria, riservazione e liquidazione restano ai comitati aziendali di gestione sinistri e al Comitato regionale valutazione sinistri, istituito a fine 2011 per le richieste sopra i 500.000 euro. Ogni azienda dovrà costituire o adeguare un Fondo Rischi conforme ai requisiti patrimoniali del decreto 232, proporzionati alla soglia adottata, con accantonamenti calibrati sull’analisi attuariale aggiornata: una riservazione che chiede rigore attuariale prima ancora che contabile. L’adozione va completata entro trenta giorni dall’aggiudicazione definitiva, aderendo alle polizze ESTAR con contratti di adesione; i sinistri già pendenti restano al regime precedente fino a definizione, salvo diversa valutazione motivata nell’ambito del piano di transizione.
Quanto resti davvero in casa lo dice il confronto fra due numeri: il costo medio di un sinistro delle strutture pubbliche si colloca intorno agli 83mila euro, la soglia è a 750mila. In una struttura a SIR, poi, la riserva iscritta sotto soglia e la tempestività con cui un sinistro viene segnalato diventano materia contrattuale verso l’assicuratore dello strato superiore. Sulla stessa fascia alta agisce la tabella unica nazionale per il danno non patrimoniale da macrolesioni, in vigore dal marzo 2025, proprio dove il rischio esce dal bilancio pubblico ed entra in polizza.
Sedici anni e mezzo di autoritenzione totale si chiudono su una constatazione contabile prima ancora che assicurativa. Ora la parola passa alla gara, e la misura del risultato sarà quanta parte di quella coda il mercato accetterà di prendersi.
